SGK sağlık ödemeleri bir kez daha yenilendi

SUT Uygulama tebliği değişti

18 Ocak 2016 PAZARTESİ

Resmi Gazete

Sayı : 29597

TEBLİĞ

Sosyal Güvenlik Kurumundan:

SOSYAL GÜVENLİK KURUMU SAĞLIK UYGULAMA TEBLİĞİNDE

DEĞİŞİKLİK YAPILMASINA DAİR TEBLİĞ

MADDE 1 – 24/3/2013 tarihli ve 28597 sayılı Resmi Gazete'de yayımlanan Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliğinin 1.5.1 numaralı maddesinin üçüncü fıkrası aşağıdaki şekilde değiştirilmiştir.

"(3) Acil haller dışında sözleşmesiz özel sağlık hizmeti sunucularından alınan sağlık hizmeti bedelleri Kurumca ödenmez. Sözleşmesiz özel sağlık hizmeti sunucularından acil hallerde alınan sağlık hizmetlerinin bedellerinin ödenebilmesi için bu durumun Kurum inceleme birimlerince kabul edilmesi gerekmektedir."

MADDE 2 – Aynı Tebliğin 1.5.1.Ç-1 numaralı maddesinin birinci fıkrasının (b) bendinin (1) numaralı alt bendi aşağıdaki şekilde değiştirilmiştir.

"1) Acil haller nedeniyle yapılan müracaatlar. Hasta müracaatının söz konusu durum nedeniyle yapıldığının Kurum inceleme birimlerince kabul edilmesi gerekmektedir."

MADDE 3 – Aynı Tebliğin 2.4.1.A numaralı maddesinin birinci fıkrasının dördüncü cümlesinde yer alan "Bu listede yer alan işlemler," ibaresinden sonra gelmek üzere "401.051, 401.060, 401.070, 401.080, 401.090, 401.100, 401.110, 401.120, 401.130, 401.135, 401.150 işlem kodları ve" ibaresi eklenmiş, aynı cümlede yer alan "%10" ibaresi "%30" şeklinde değiştirilmiş ve aynı fıkranın son cümlesi yürürlükten kaldırılmıştır.

MADDE 4 – Aynı Tebliğin 2.4.4.H numaralı maddesinin birinci fıkrasının sonuna aşağıdaki cümleler eklenmiştir.

"Sağlık Bakanlığı tarafından herhangi bir nedenle seviyelendirilmemiş yoğun bakım yataklarında verilen tedaviler birinci basamak yoğun bakım fiyatından faturalandırılır. Tescil edilmemiş yoğun bakım yataklarında verilen tedaviler ise faturalandırılamaz."

MADDE 5 – Aynı Tebliğin 3.1.1 numaralı maddesinin üçüncü fıkrası yürürlükten kaldırılmıştır.

MADDE 6 – Aynı Tebliğin 3.1.1 numaralı maddesine aşağıdaki fıkralar eklenmiştir.

"(15) Tıbbi malzeme alan tanımları (SUT kodları), SUT eki EK-3 listelerinde yer almaktadır. Tıbbi malzemeler bu SUT kodları ile Kuruma Fatura edilebilecek olmakla birlikte, SUT eki EK-3 listelerinde yer alan SUT kodlarının, SUT eki işlem listelerinde (EK-2/B, EK-2/C gibi) yer alan SUT işlem kodlarına ilave olarak ayrıca faturalandırılabilmesi için SUT veya eklerinde ilgili tıbbi malzemenin işlem bedeline ilave olarak faturalandırılabileceğinin belirtilmiş olması gerekmektedir.

(16) Tıbbi malzeme imal veya ithal eden firmalar tıbbi malzemelerini; Kurumca duyurulan yöntemlerle ve/veya Kurumca yayınlanan Tıbbi Malzeme Başvuru Kılavuzu kapsamında SUT eki EK-3 listelerindeki tıbbi malzeme alan tanımlarına (SUT kodlarına), küresel ürün numarası (barkod) bazında tanımlar. SUT kodları bazında MEDULA sisteminde işlem tarihinde tanımlı olmayan tıbbi malzemelerin bedelleri Kurumca karşılanmaz.

(17) Barkod-SUT kodu eşleştirmelerinin hatalı olduğunun herhangi bir şekilde tespit edilmesi veya tıbbi malzemelerin Kurumca belirlenen kural ve/veya kriterlere uygunsuz bir şekilde Fatura edilmesi halinde, söz konusu tıbbi malzeme bedelleri ödenmez, ödenmiş ise ilgililerden yersiz ödeme kapsamında tahsil edilir."

MADDE 7 – Aynı Tebliğin 3.1.4 numaralı maddesinde aşağıdaki düzenlemeler yapılmıştır.

a) İkinci fıkrasının (a) bendine "ankor," ibaresi eklenmiştir.

b) Üçüncü fıkrası yürürlükten kaldırılmıştır.

MADDE 8 – Aynı Tebliğin 3.3.1 numaralı maddesinde aşağıdaki düzenlemeler yapılmıştır.

a) Onuncu fıkrasının (a) bendine aşağıdaki cümle eklenmiştir.

"Ebatları 100 cm2 ye kadar (100 cm2 dahil) olan deri eşdeğerleri küçük, 101-225 cm2 arası (225 cm2 dahil) olan deri eşdeğerleri orta, 226 cm2'nin üzerinde olan deri eşdeğerleri büyük olarak kabul edilir."

b) On üçüncü fıkrasının birinci cümlesinde yer alan "hekiminin" ibaresi "hekimlerinden birinin" olarak değiştirilmiştir.

MADDE 9 – Aynı Tebliğin 4.1.2 numaralı maddesinin üçüncü fıkrasının birinci cümlesinden sonra gelmek üzere aşağıdaki cümle eklenmiştir.

"Ancak Hastanelerce Temini Zorunlu Kemoterapi İlaçları Listesi (EK-4/H)'nde tanımlı ilaç/ilaçların yatarak tedavilerde, Kurumla protokollü üçüncü basamak resmi sağlık kurumu (Sağlık Bakanlığına bağlı sağlık hizmeti sunucuları ile götürü bedel üzerinden sağlık hizmeti alım sözleşmesi imzalanan sağlık hizmeti sunucuları hariç olmak üzere) tarafından temin edilemediğinin başhekimlik onayı ile belgelendirilmesi halinde mahsup edilen tutar, 15/6/2015 tarihli ve 2015/7752 sayılı Bakanlar Kurulu Kararı ile yürürlüğe konulan Beşeri Tıbbi Ürünlerin Fiyatlandırılmasına Dair Kararın ilgili maddesinde yer alan eczacı karı düşülerek ilgili sağlık kurumuna iade edilir."

MADDE 10 – Aynı Tebliğin 4.2.24.B numaralı maddesinin birinci fıkrasında yer alan "indakaterol" ibaresinden sonra gelmek üzere ", glikopironyum" ibaresi eklenmiştir.

MADDE 11 – Aynı Tebliğin 4.3 numaralı maddesinin dördüncü fıkrası aşağıdaki şekilde değiştirilmiştir.

"(4) EK-4/C Listesinde yer alan ilaçların kişilerin kendi imkanları ile (yurt dışından veya yurt içinden) temini halinde, ilaç bedelleri Kurumca belirlenen mevzuat kapsamında hak sahibi adına banka aracılığıyla ödenir. Bu şekilde ödemesi yapılacak ilacın bedeli, farklı finansal modeller kapsamında değerlendirilen ilaçlar dahil olmak üzere, aynı ilacın Kuruma mal oluş bedelinden fazla olamaz. Farklı finansal modeller kapsamında değerlendirilen ve Kurumun internet sayfasında kamu baz fiyatları (ilacın 11/12/2015 tarihli ve 29559 sayılı Resmi Gazete'de yayımlanan Beşeri Tıbbi Ürünlerin Fiyatlandırılması Hakkında Tebliğde yer alan güncel referans ülkelerdeki veya bu referans ülkelerde ruhsatlı olmaması halinde ruhsatlı olduğu Avrupa ülkelerindeki en düşük depocuya satış fiyatından yüksek olmamak koşulu ile farklı finansal model sözleşmeleri kapsamında belirlenen fiyat) yayımlanan yurtdışı ilaçları hak sahiplerinin kendi imkanlarıyla temin etmeleri halinde ilaç bedelleri; ilacın Kurumla protokolü bulunan tedarikçiden protokollerde belirlenen süreler dahilinde temin edilemediğinin belgelenmesi kaydıyla Kuruma mal oluş bedeli üzerinden ödenir."

MADDE 12 – Aynı Tebliğin 5.2.1 numaralı maddesinin ikinci fıkrasının (b) bendinde yer alan "palyatif bakım tedavisine ait işlemlerin" ibaresinden sonra gelmek üzere ", genel sağlık sigortalısı veya genel sağlık sigortalısının bakmakla yükümlü olduğu kişisi sayılan yabancı ülke vatandaşlarına ait işlemlerin" ibaresi eklenmiştir.

MADDE 13 – Aynı Tebliğin İstisnai Sağlık Hizmetleri Listesi (EK-1/C)'nde yer alan "P600740" SUT kodlu "Vasküler lezyon, lazer (Alt ekstremite yüzeyel variköz ven ve cherry anjiyom endikasyonlarında uygulandığında)" işlemi yürürlükten kaldırılmıştır.

MADDE 14 – Aynı Tebliğin Hizmet Başı İşlem Puan Listesi (EK-2/B)'nde aşağıdaki düzenlemeler yapılmıştır.

a) Listede fiyatı artan işlemler aşağıdaki tabloda belirtilmiştir.